Ir al contenido
(678) 468-2933
(770) 675-7839
info@acsolutiongroupllc.com
Lunes - Viernes: 9:00 AM - 5:00 PM
Inicio
Servicios
Servicios Migratorios
Asilo Afirmativo
Asilo Defensivo
Ajuste de Estatus
Ciudadanía y Naturalización
Extensión de Estadía
Parole Humanitario
Permiso de Trabajo
Petición Familiar
TPS
Taxes y servicios contables
Bookkeeping – Contabilidad
Creación de Compañías
Payroll – Nómina
Taxes Personales
Taxes Empresariales
Seguros
IUL
Seguro de Salud
Seguro de Vida
Seguro Dental y Visión
Seguros de Automóviles
Nosotros
Novedades
Contacto
Inicio
Servicios
Servicios Migratorios
Asilo Afirmativo
Asilo Defensivo
Ajuste de Estatus
Ciudadanía y Naturalización
Extensión de Estadía
Parole Humanitario
Permiso de Trabajo
Petición Familiar
TPS
Taxes y servicios contables
Bookkeeping – Contabilidad
Creación de Compañías
Payroll – Nómina
Taxes Personales
Taxes Empresariales
Seguros
IUL
Seguro de Salud
Seguro de Vida
Seguro Dental y Visión
Seguros de Automóviles
Nosotros
Novedades
Contacto
Whatsapp
Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.
Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.
INFORMACIÓN DE LA POLIZA
FECHA
La fecha del día que estás llenando este formulario
RENOVACIÓN
SÍ
NO
Si eres cliente nuevo marca NO.
PRIMA MENSUAL
Ejm: 0$; 10,58$
PLAN
Ejm: Oscar Elite Saver Plus; Ambetter Well Star
DOCUMENTOS
Drag & Drop Files,
Choose Files to Upload
Si no recuerdas datos de tu cobertura puedes subir el PDF de la cotización.
INFORMACIÓN PERSONAL
DATOS DEL PRINCIPAL DE LA PÓLIZA
NÚMERO DE TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
*
NOMBRES Y APELLIDOS
*
Nombre
Apellidos
¿ESTA INCLUIDO EN COBERTURA?
*
SÍ
NO
FECHA DE NACIMIENTO
*
GÉNERO
*
Femenino
Masculino
ESTATUS
*
Ciudadano
Residente
Permiso de trabajo
I-797
Visa
Otros
¿FUMADOR?
*
Sí
No
DIRECCIÓN ACTUAL
*
Dirección (línea 1)
Dirección 2
Ciudad
--- Selecciona state ---
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Distrito de Columbia
Florida
Georgia
Hawai
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Luisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Míchigan
Minnesota
Misisipí
Misuri
Montana
Nebraska
Nevada
Nuevo Hampshire
Nueva Jersey
Nuevo México
Nueva York
Carolina del norte
Dakota del norte
Ohio
Oklahoma
Oregón
Pensilvania
Rhode Island
Carolina del Sur
Dakota del Sur
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
Virginia Occidental
Wisconsin
Wyoming
Provincia
Código Postal
CONDADO
NÚMERO DE EXTRANJERO
A-Number (si aplica)
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
*
Social Security (si aplica)
NÚMERO DE MIEMBROS DEL HOGAR EN LOS IMPUESTOS
INGRESOS DEL HOGAR
INGRESOS PERSONALES
DOCUMENTOS
*
Drag & Drop Files,
Choose Files to Upload
Puedes subir hasta 5 archivos.
Permiso de trabajo, seguro social, ciudadanía, etc.
ESTADO MARITAL
Soltero (nunca casado)
Casado
Divorciado
Viudo
INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE
NÚMERO DE TELÉFONO
¿ESTA INCLUIDO EN COBERTURA?
*
SÍ
NO
NOMBRES Y APELLIDOS
*
Nombre
Apellidos
FECHA DE NACIMIENTO
*
ESTATUS
*
Ciudadano
Residente
Permiso de trabajo
I-797
Visa
Otros
GÉNERO
*
Femenino
Masculino
NÚMERO DE EXTRANJERO
A-Number (si aplica)
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
*
Social Security (si aplica)
NÚMERO DE CIUDADANÍA
INGRESOS PERSONALES
DOCUMENTOS
*
Drag & Drop Files,
Choose Files to Upload
Puedes subir hasta 3 archivos.
Permiso de trabajo, seguro social, ciudadanía, etc.
NÚMERO DE DEPENDIENTES
INFORMACIÓN DEL DEPENDIENTE 1
NOMBRES Y APELLIDOS
Nombre
Apellidos
¿ESTA INCLUIDO EN COBERTURA?
SÍ
NO
FECHA DE NACIMIENTO
GÉNERO
Femenino
Masculino
ESTATUS
Ciudadano
Residente
Permiso de trabajo
I-797
Visa
Otros
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
*
Social Security (si aplica)
NÚMERO DE EXTRANJERO
A-Number (si aplica)
INFORMACIÓN DEL DEPENDIENTE 2 2
NOMBRES Y APELLIDOS
Nombre
Apellidos
¿ESTA INCLUIDO EN COBERTURA?
SÍ
NO
FECHA DE NACIMIENTO
GÉNERO
Femenino
Masculino
ESTATUS
Ciudadano
Residente
Permiso de trabajo
I-797
Visa
Otros
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
*
Social Security (si aplica)
NÚMERO DE EXTRANJERO
A-Number (si aplica)
NÚMERO NÚMERO
INFORMACIÓN DEL DEPENDIENTE 3
NOMBRES Y APELLIDOS
Nombre
Apellidos
¿ESTA INCLUIDO EN COBERTURA?
SÍ
NO
FECHA DE NACIMIENTO
GÉNERO
Femenino
Masculino
ESTATUS
Ciudadano
Residente
Permiso de trabajo
I-797
Visa
Otros
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
*
Social Security (si aplica)
NÚMERO DE EXTRANJERO
A-Number (si aplica)
INFORMACIÓN DEL DEPENDIENTE 4
NOMBRES Y APELLIDOS
Nombre
Apellidos
¿ESTA INCLUIDO EN COBERTURA?
SÍ
NO
FECHA DE NACIMIENTO
GÉNERO
Femenino
Masculino
ESTATUS
Ciudadano
Residente
Permiso de trabajo
I-797
Visa
Otros
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
*
Social Security (si aplica)
NÚMERO DE EXTRANJERO
A-Number (si aplica)
INFORMACIÓN DEL DEPENDIENTE 5
NOMBRES Y APELLIDOS
Nombre
Apellidos
¿ESTA INCLUIDO EN COBERTURA?
SÍ
NO
FECHA DE NACIMIENTO
GÉNERO
Femenino
Masculino
ESTATUS
Ciudadano
Residente
Permiso de trabajo
I-797
Visa
Otros
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
*
Social Security (si aplica)
NÚMERO DE EXTRANJERO
A-Number (si aplica)
INFORMACIÓN DEL DEPENDIENTE 6
NOMBRES Y APELLIDOS
Nombre
Apellidos
¿ESTA INCLUIDO EN COBERTURA?
SÍ
NO
FECHA DE NACIMIENTO
GÉNERO
Femenino
Masculino
ESTATUS
Ciudadano
Residente
Permiso de trabajo
I-797
Visa
Otros
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
*
Social Security (si aplica)
NÚMERO DE EXTRANJERO
A-Number (si aplica)
INFORMACIÓN BANCARIA
NOMBRE DEL BANCO
Bank of America
JPMorgan Chase & Co.
Wells Fargo
Citigroup
Goldman Sachs
Morgan Stanley
U.S. Bank
PNC Financial Services
Truist Financial
TD Bank
Capital One
HSBC Bank USA
Citizens Bank
Regions Bank
Fifth Third Bank
KeyBank
SunTrust Bank
Ally Bank
M&T Bank
Citizens Bank of Pennsylvania
First Republic Bank
Charles Schwab Bank
Regions Bank
SVB Financial Group
Regions Bank
Huntington National Bank
Citizens Bank of Rhode Island
Regions Bank
Frost Bank
Regions Bank
Delta Community Credit Union
NOMBRE TITULAR DE LA CUENTA
NÚMERO DE RUTA
NÚMERO DE CUENTA
DÍA DE PREFERENCIA DE PAGO
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
NOTA
Aquí puede describir algo importante para tomar en cuenta en el caso por ejemplo: falta de documentos o falta seguro social.
NOMBRE DEL AGENTE
GDPR
*
Sí, acepto la política de privacidad y los términos y condiciones.
Descargo de Responsabilidad
*
Declaro que la información proporcionada en este formulario es verdadera y completa al mejor de mi conocimiento. Entiendo que A&C Solution Group LLC no es una aseguradora ni una entidad gubernamental, y actúa únicamente como intermediario autorizado para la inscripción en planes de seguros de salud.
Reconozco que es mi responsabilidad revisar los detalles del plan seleccionado, incluyendo costos, cobertura, red de proveedores y términos de uso. Asimismo, comprendo que la elección del plan es una decisión personal basada en mis necesidades y circunstancias individuales.
Me comprometo a mantener disponible en mi cuenta bancaria o tarjeta el monto acordado para el pago mensual de la prima del seguro. Entiendo que, en caso de falta de fondos y posterior cancelación de la cobertura por parte de la aseguradora, A&C Solution Group LLC no se hace responsable por la pérdida de beneficios o la falta de cobertura médica en los días en los que la póliza esté inactiva, incluso si se presenta una emergencia o necesidad médica durante ese período.
A&C Solution Group LLC no se hace responsable por decisiones tomadas por la aseguradora, tales como aprobaciones, cancelaciones o cambios en las condiciones del plan.
Al enviar este formulario, autorizo a A&C Solution Group LLC a procesar mi solicitud y, de ser necesario, a representarme ante el marketplace de seguros de salud para efectos de inscripción o renovación.
Firma
*
Borrar firma
Enviar