FORMULARIO SOLICITUD DE VINCULACION DE AGENTE DE SEGURO

SOLICITUD DE VINCULACION DE AGENTE

1. DATOS PERSONALES DEL AGENTE

2. EXPERIENCIA PROFESIONAL Y LICENCIAS

Líneas de seguro autorizadas

Salud (Health)
Vida (Life)
Medicare
Accidente

Agencia/ Empresa Anterior

Años de experiencia en seguros

Tiene contrato vigente con algun FMO/IMO/MGA?

Ha tenido alguna acción disciplinaria, suspención o cancelación de licencia?

Certificaciones Adicionales (AHIP, CE, etc.)

3. DOCUMENTOS REQUERIDOS

Documento Requerido	Entregado	Pendiente
Licencia de productor de seguros (copia vigente)
Documento de identidad con foto (DL, Pasaporte o ID estatal)
Tarjeta de Seguro Social (SSN)
Formulario W-9 (completado y firmado)
Certificado E&O (Errors & Omissions) — ver Sección 4
Constancia de AHIP / certificación de Medicare (si aplica)
Formulario de información bancaria para depósito directo
Foto profesional (headshot) para perfil de agente

4. SEGURO DE ERRORES Y OMISIONES (E&O)

Posee cobertura E&O activa?

Si
No
En proceso

5. CARRIERS CON LOS QUE TRABAJA ACTUALMENTE

Carrier / Compañía	Línea (Salud / Vida)	¿Contrato Activo?
Ambetter Health	Salud Vida Ambas	Sí No
Oscar Health	Salud Vida Ambas	Sí No
Kaiser Permanente	Salud Vida Ambas	Sí No
UnitedHealthcare	Salud Vida Ambas	Sí No
Blue Cross Blue Shield	Salud Vida Ambas	Sí No
Aetna / CVS Health	Salud Vida Ambas	Sí No
Alliant	Salud Vida Ambas	Sí No
Cigna Healthcare	Salud Vida Ambas	Sí No
Molina Healthcare	Salud Vida Ambas	Sí No
Humana	Salud Vida Ambas	Sí No
Devoted	Salud Vida Ambas	Sí No
National Life	Salud Vida Ambas	Sí No
Aflac	Salud Vida Ambas	Sí No
Washington National	Salud Vida Ambas	Sí No
UHOne	Complementarias	Sí No
Cigna	Complementarias	Sí No

6. INFORMACIÓN BANCARIA PARA DEPÓSITO DIRECTO DE COMISIONES

de letra Líneas

Tipo de cuenta

Cuenta de Cheques
Cuenta de Ahorros

Nombre del titular de la cuenta

Nombre del banco

Número de ruta (Routing)

Número de cuenta

Confirmar número de cuenta

7. ACUERDOS INTERNOS Y COMPROMISOS

El/La agente abajo firmante declara haber leído, comprendido y aceptado las siguientes políticas

Código de ética y conducta profesional de la agencia
Política de manejo y privacidad de datos de clientes (HIPAA/GLBA)
Acuerdo de no competencia y no solicitud (Non-Compete / Non-Solicitation)
Estructura de comisiones, bonos y calendario de pagos
Política de uso de materiales de marketing y marca de la agencia
Requisitos mínimos de producción (cuota mensual / anual)
Protocolo de atención al cliente y escalación de quejas
Política de devolución de anticipos y chargebacks

8. FIRMAS Y VERIFICACION

Al firmar, el/ella solicitante certifica que toda la información proporcionada es verdadera y correcta. Cualquier falsedad puede resultar en la descalificación inmediata o terminación del contrato con la agencia.

Firma del agente solicitante

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Nombre en letra de molde

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